Arbo Checklist

Op deze pagina tref u een voorbeeld formulier voor een Arbo checklist. U kunt dit formulier gebruiken wanneer een medewerker bij een andere opdrachtgever wordt ingezet. In dat geval dient de medewerker op de hoogte te zijn van de risico's en het Arbo beleid van de betreffende opdrachtgever. 

Voorbeeld formulier Arbo checklist

Bekijk hieronder het voorbeeld formulier van de Arbo checklist. U kunt het formulier onderaan de pagina downloaden in PDF. 

Arbo checklist kop

      Naam bedrijf:                 ------------------------------------------------------------------------------------

 

      Ingevuld door:                ------------------------------------------------------------------------------------

 

      Handtekening:               ------------------------------------------------------------------------------------

 

      Datum:                         ------------------------------------------------------------------------------------

 

      Functie:                        ------------------------------------------------------------------------------------

Arbo checklist vraag 1, diploma's en certificaten

1     Je moet in het bezit zijn van geldige veiligheidsdiploma’s/certificaten:

            0 Ja

            0 Nee

           

Indien ja:

                        0 Opleiding VCA

                        0 Veiligheidspaspoort

                        0 SIR-pas

                        0 Diploma of certificaat voor het werken met een heftruck

                        0 Diploma of certificaat voor het werken met een reachtruck

                        0 Diploma of certificaat voor het werken met een hoogwerker

                        0 Chauffeursdiploma

                        0 Overig: ……………………………………………………………………………………………………

Arbo checklist vraag 2, gevaarlijke machines

2         Je gaat werken met gevaarlijke machines (beknellinggevaar, kans op snijden, pletten etc):

            0 Ja

            0 Nee

           

Indien ja:

Beschrijving: ...………………………………………………………………………………………………………..

 

Aandachtspunten:

      Je mag zonder ervaring nooit zomaar aan de slag gaan met zulke machines. Vraag uitleg over de werking en een veilige werkmethode aan je direct leidinggevende.

      Als je nog geen 18 jaar bent, mag je alleen risicovolle machines bedienen als een ervaren medewerker toezicht houdt.

Arbo checklist vraag 3, belastende klimaatinvloeden

3         Je krijgt te maken met belastende klimaatinvloeden (afwisselend binnen/ buiten werken,  koelcellen, werken naast warmtebronnen etc.):

            0 Ja

            0 Nee

           

Indien ja:

            Je moet de volgende beschermende kleding dragen: ………………………………………….............................

………………………………………………………………………………………………………..............................................

 

Deze kleding wordt verstrekt door:

0 Opdrachtgever

0 Bemiddelingsbureau

Arbo checklist vraag 4, gevaarlijke stoffen

4         Je komt tijdens het werken in contact met gevaarlijke stoffen (stofdeeltjes, dampen of producten die geëtiketteerd zijn als irriterend, oxiderend, corrosief, schadelijk, brandbaar, explosief):

            0 Ja

            0 Nee

0 N.v.t.

           

Indien ja:

            Je moet de volgende persoonlijke beschermingsmiddelen gebruiken:

           

            Persoonlijke beschermingsmiddelen:                                          Verstrekking door:

           

                                                                                              Opdrachtgever:            Bemiddelingsbureau:

 

            0 Adembescherming tegen stof (bijv. houtstof)                                0                      0

            0 Adembescherming tegen dampen (bijv. oplosmiddelen)                  0                      0

            0 Vloeistofdichte chemicaliënbestendige handschoenen                    0                      0

            0 Gelaatsscherm tegen spatten                                                     0                      0

            0 Veiligheidsbril                                                                         0                      0

            0 Overig: …………………………………………………………..                               0                      0

 

            Aandachtspunten:

      Het bedrijf moet via productinformatiekaarten aangeven hoe je je kunt beschermen tegen schadelijke gevolgen en welke persoonlijke beschermingsmiddelen je moet dragen. Vraag bij twijfel je leidinggevende.

      Laat je goed uitleggen hoe je persoonlijke beschermingsmiddelen moet gebruiken.

      Als persoonlijke beschermingsmiddelen zijn voorgeschreven, ben je wettelijk verplicht ze te gebruiken.

      Als je zwanger bent, mag je niet met gevaarlijke stoffen werken.

      Als je nog geen 18 jaar bent mag je niet werken met giftige, sensibiliserende, kankerverwekkende of voor de voortplanting schadelijke stoffen. Je vindt de symbolen op de verpakking.

Arbo checklist vraag 5, geluid

5         Je krijgt te maken met schadelijk geluid bij het uitvoeren van de werkzaamheden:

            0 Ja

            0 Nee

           

Indien ja,

Waar en wanneer:

 

 

            Gehoorbescherming wordt verstrekt door:

            0 Opdrachtgever

            0 Bemiddelingsbureau

 

            Aandachtspunten:

     Schadelijk geluid is geluid van meer dan 80 decibel;

     Boven de 85 decibel ben je wettelijk verplicht gehoorbescherming te gebruiken, boven de 80 decibel is het sterk aan te raden;

     Gehoorbescherming is er in veel verschillende soorten: gehoorkappen geven over het algemeen meer bescherming dan dopjes.

Arbo checklist vraag 6, veiligheidshelm

6         Je moet een veiligheidshelm dragen:

            0 Ja

            0 Nee

            Indien ja,

            De helm wordt verstrekt door:

            0 Opdrachtgever

            0 Bemiddelingsbureau

 

            Aandachtspunt:

          Een veiligheidshelm moet worden gedragen wanneer er een kans is op vallende voorwerpen of stootgevaar.

Arbo checklist vraag 7, veiligheidsschoenen

7         Je moet veiligheidsschoeisel dragen:

0 Ja

      0 Type S1: stalen neus en gesloten hiel

      0 Type S2: idem als S1 en waterdichte schacht

      0 Type S3: idem als S2 en stalen tussenzool

0 Nee

 

Indien ja:

Veiligheidsschoeisel wordt verstrekt door:

0 Opdrachtgever

0 Bemiddelingsbureau

 

Aandachtspunten:

      Je bent wettelijk verplicht veiligheidsschoeisel te dragen wanneer er kans is op vallende voorwerpen, beknellinggevaar, stootgevaar of een gladde ondergrond.

      Er bestaan drie typen veiligheidsschoenen; controleer of je het voorgeschreven type hebt.

Arbo checklist vraag 8, veiligheidsbril

8         Je moet een veiligheidsbril of gelaatsscherm dragen(bijvoorbeeld bij verspanende bewerkingen):

            0 Ja

            0 Nee

           

Indien ja:

            Veiligheidsbril of gelaatsscherm wordt verstrekt door:

            0 Opdrachtgever

            0 Bemiddelingsbureau

           

            Aandachtspunt:

      Je bent verplicht een veiligheidsbril of gelaatscherm te dragen wanneer de ogen beschadigd kunnen worden door rondvliegende (metaal)deeltjes, (hout)stof of door schadelijk licht (lassen, laser).

Arbo checklist, valgevaar

9         Er is valgevaar:

0 Ja

0 Nee

 

Aandachtspunt:

      Bij het werken op hoogte moet er valbeveiliging zijn aangebracht (bijv. dakrandbeveiliging).

Arbo checklist vraag 10, fysiek zwaar

10       Het werk is fysiek zwaar:

            0 Ja

                        0 Zwaar tillen (meer dan 18 kg)

                        0 Langdurig staan op dezelfde plek

                        0 Lopendebandwerk of anderszins repeterende werk

                        0 Werken met gebogen en/of gedraaide rug

                        0 Boven de macht werken

                        0 Duwen en trekken

                        0 Veel lopen

            0 Nee   

 

Aandachtspunten:

      Maak gebruik van de aanwezige hulpmiddelen (til hulpmiddelen, opstapjes, enz.)

      Probeer je werk zoveel mogelijk af te wisselen als dat mogelijk is.

      Denk aan een juiste werkhouding: recht voor je werk, niet boven je macht, voorkomen van een gedraaide rug en vraag hulp bij het tillen van meer dan 25 kg.

Arbo checklist vraag 11, aandachtspunten

11       Overige aandachtspunten:

            Er wordt gebruik gemaakt van een auto tijdens werktijd

            0 Ja

            0 Nee

           

            Aandachtspunt:

      Alleen ‘hands free’ of stilstaand bellen.

 

Er wordt regelmatig alleen gewerkt:

0 Ja

0 Nee

 

Aandachtspunt:

      Informeer of er een alarmeringsmogelijkheid is en hoe deze werkt.

Arbo checklist vraag 12, overige

12       Er zijn nog meer specifieke arbo-aandachtspunten voor de werkzaamheden die nog niet aan bod geweest zijn:

0 Ja

0 Nee

 

Indien ja:

Beschrijving van aandachtspunten:

Download de arbo checklist in PDF.

Lees alles over de Arbo